همراه گرامی ، ضمن عرض تشکر از اینکه وقت شریفتان را در اختیار ما قرار دادید و به پاس قدردانی از شما ، هدیه ای هر چند نا قابل ( بیمه نامه عمر یک ماهه ) تقدیم شما خواهد شد. جهت صدور بیمه نامه ، لطفا مشخصات خواسته شده در فرم زیر را تکمیل نمایید.
نام و نام خانوادگی (الزامی)
کد ملی (الزامی)
تاریخ تولد (الزامی)
شماره همراه (الزامی)
آدرس